22 anestesiologer på 47 miljoner tanzanier … men nu börjar samarbetsprojektet ge resultat. Mpoki Ulisubisya, Tim Baker, Erik Dahlén, Lars Irestedt och Henrik Jörnvall skriver i Läkartidningen om ett arbete som fått nationellt genomslag i Tanzania, genom Life Support Foundation.
Huvudbudskap:
Anestesi och intensivvård är ett eftersatt medicinskt område i låginkomstländer. Flera låginkomstländer har mindre än 1 anestesiolog per 100 000 invånare, och få sjukhus har adekvata resurser.
Samarbeten mellan hög- och låginkomstländer har föreslagits som en effektiv metod för att stärka sjukvårdssystem. Muhimbili–Karolinska Anaesthesia and Intensive Care Collaboration är ett sådant samarbete mellan Sverige och Tanzania. Samarbetet har resulterat i omfattande kursverksamhet, personalutbyten, forskningsprojekt och nya kliniska riktlinjer.
Tack vare den nybildade stiftelsen Life Support Foundation har samarbetet även fått nationellt genomslag i Tanzania.
Anestesi och intensivvård är eftersatt i låginkomstländer. Det är akut brist på personal: flera låginkomstländer har mindre än 1 anestesiolog per 100 000 invånare [1, 2]. I Malawi och Zambia är det sjuksköterskor eller »clinical officers« (personal vars utbildningsnivå kan beskrivas vara mellan den för sjuksköterskor och läkare), som ansvarar för anestesin i 95 respektive 78 procent av fallen [3, 4]. Mindre än 1 av 15 sjukhus i Uganda har resurser för säker anestesi vid kejsarsnitt [5]. Endast 1,5 procent av sjukhusen i Afrika har resurser för sepsisbehandling [6]. Uganda har 1 intensivvårdsplats per 1 miljon invånare [7]. Detta kan jämföras med Sverige som har 2 536 anestesiologer, vilket gör anestesi och intensivvård till den största sjukhusbundna specialiteten i landet [8].
Situationen för anestesi och intensivvård i Tanzania är akut. Tanzania har 22 anestesiologer fördelade på 47 miljoner invånare [9]. Majoriteten anestesier utförs av personal utan läkarutbildning, och de flesta saknar formell utbildning inom anestesi och intensivvård. Kvaliteten är generellt undermålig och varierar stort mellan olika vårdgivare [10]. Väldigt få sjukhus i Tanzania har intensivvårdsavdelning (IVA) [11]. Det råder brist på infrastruktur, arbetskraft, utbildning och kliniska rutiner.
Viktig faktor för global hälsa
Under senare år har anestesi och intensivvård identifierats som en viktig faktor för global hälsa [12-15]. Över 230 miljoner operationer genomförs i världen varje år, och drygt 30 procent av den globala sjukdomsbördan utgörs av kirurgiska åkommor [16, 17]. Majoriteten av alla kirurgiska fall finns i låginkomstländer, men endast 3,5 procent av alla operationer utförs i dessa länder. Fem miljarder människor saknar tillgång till säker anestesi och kirurgi [2]. Sjukdomsbördan för kritisk sjukdom är störst i låginkomstländer: 90 procent av alla trauman, majoriteten av maternella dödsfall och sepsis samt 90 procent av alla pediatriska dödsfall sker i dessa regioner [14, 18, 19].
Modern kirurgi, anestesi och intensivvård har tidigare kritiserats för att vara kostnadsineffektiva i resursbegränsade områden, men nya studier ifrågasätter detta [2].
Vårdsamarbete kan stärka båda parter
Vårdsamarbete mellan institutioner i hög- och låginkomstländer har föreslagits som ett effektivt sätt att stärka sjukvårdssystem hos båda parter [20]. Det finns få sådana samarbeten inom anestesi och intensivvård. Ett samarbete i Uganda resulterade i ökad perioperativ kapacitet [21]. Ett utbildnings- och handledningsprojekt i Rwanda medförde förbättringar i klinisk praxis [22].
Få samarbeten har fokuserat på högre nivå än lokala sjukhus och utbildningsinstitutioner.
Syftet med denna artikel är att beskriva ursprunget och genomförandet av ett samarbete inom anestesi och intensivvård mellan Tanzania och Sverige och hur det fått effekter på regional och riksomfattande nivå.
Samarbetet startade 2008 efter en behovsanalys
År 2008 var Leonard Lema sjukhusdirektör för Muhimbili National Hospital i Dar es Salaam. Han ansåg att anestesi och intensivvård var den svagaste länken på sjukhuset och att ett internationellt samarbete skulle kunna leda till förbättring. Han hoppades även kunna uppmuntra yngre läkare att välja anestesi och intensivvård som specialisering.
Genom kontakt med Jan Lindsten och Lars Irestedt på Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm kunde Leonard Lema så sammanföra de båda anestesi- och intensivvårdsklinikerna i Tanzania och Sverige.
En behovsanalys genomfördes av Mpoki Ulisubisya från Muhimbili National Hospital och Tim Baker från Karolinska universitetssjukhuset, vilket blev startskottet för Muhimbili–Karolinska Anaesthesia and Intensive Care Collaboration. Uppbyggnaden av samarbetet följde riktlinjer från Tropical Health and Educational Trust [23]. Lokala styrgrupper bildades med Mpoki Ulisubisya och Tim Baker som respektive koordinatorer. Kommunikationsmetoder och gemensamma mål etablerades, likaså en stiftelse i Sverige: Life Support Foundation.
Verksamhet med kurser, utbyten, forskning …
Muhimbili–Karolinska Anaesthesia and Intensive Care Collaboration har genomfört kurser i Tanzania, utbyten för både svensk och tanzanisk personal, forskning och infört nya rutiner och utrustning på sjukhus i Tanzania (Tabell 1).
Utbildning. Kurser i obstetrisk anestesi, intensivvård och pediatrisk anestesi har årligen ägt rum på Muhimbili National Hospital. Kurserna hålls av lärare från Muhimbili National Hospital, Karolinska universitetssjukhust och andra sjukhus i Stockholm; deltagare är sjuksköterskor, »clinical officers« och läkare. Centrala beröringspunkter har varit teamarbete, kommunikation, noggranna förberedelser och respekt gentemot patienter och kollegor för att möjliggöra optimal handläggning av kritiskt sjuka och kirurgiska patienter i resursfattiga miljöer.
Utbyten. Personal från Muhimbili National Hospital har kommit till Stockholm, där de getts möjlighet till utbyte av idéer och att uppleva anestesi och intensivvård i en resursrik miljö. Målet med utbytena är dock inte att exponeras för avancerade behandlingsprinciper, utan att förstå att samma principer som lärs ut under utbildningskurserna i Tanzania även används i Sverige.
Muhimbili–Karolinska Anaesthesia and Intensive Care Collaboration är ett bilateralt samarbete, och även personal från Sverige har spenderat tid på Muhimbili National Hospital. Svensk personal har därigenom fått erfarenheter av anestesi och intensivvård i resurssvaga miljöer.
Genom utbytena har personal från båda länderna fått insikt i global hälsa och att de grundläggande principerna inom anestesi är desamma oavsett resursnivå. De har även fått möjlighet att uppleva andra sjukdomspanoraman och kulturer.
Rutiner och checklistor. Samarbetet har identifierat bristfälliga rutiner för anestesi och intensivvård på Muhimbili National Hospital. Muhimbili–Karolinska Anaesthesia and Intensive Care Collaboration har därför tagit fram checklistor för obstetrisk anestesi, intensivvård och postoperativ vård. Dessa behandlingsscheman finns nu som stora planscher på avdelningars väggar och som mindre pappersversioner i nära anslutning till patienten.
Forskning. Flera forskningsprojekt har genomförts för att undersöka hur man på ett optimalt sätt utför anestesi och intensivvård på vårdinrättningar med små resurser. I och med april 2016 har fem studier publicerats [10, 11, 24-26], och ytterligare två studier pågår.
Vi har studerat anestesikvalitet vid kejsarsnitt på Muhimbili National Hospital och visat att det framför allt är rutiner som saknas och inte tillgång på läkemedel eller utrustning [10].
En studie om akut- och intensivvård på tio sjukhus i Tanzania visade liknande resultat, dvs stora brister i infrastruktur, rutiner och utbildning [11].
På intensivvårdsavdelningen på Muhimbili National Hospital fann vi att avvikande vitalparametrar var starkt associerade med ökad sjukhusmortalitet [25] och att dokumentation av dessa sällan initierade behandling [24]. Införandet av ett behandlingsprotokoll visade sig kunna leda till förbättrad behandling och ökad överlevnad hos vissa patienter [26].
Utrustning. Tidigt identifierades att pulsoximetrar skulle förbättra vården på Muhimbili National Hospital. Enligt WHO bör pulsoximetri vara ett krav för kirurgi i alla länder, och det kan sänka dödligheten signifikant hos svårt sjuka barn [27]. Genom ett samarbete med Lifebox Foundation har vi introducerat 125 pulsoximetrar på sjukhus i Tanzania. Kurslitteratur har donerats från Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland.
Vidare har Muhimbili–Karolinska Anaesthesia and Intensive Care Collaboration samlat in förbrukningsmateriel, intubationsdockor och annan undervisningsutrustning från olika källor i Sverige och donerat till sjukhus i Dar es Salaam.
Samarbetet har utvidgats både regionalt och nationellt
Patienter remitteras till Muhimbili National Hospital från distriktsjukhus och regionala sjukhus i Dar es Salaam. I syfte att minska det stora antalet remitterade patienter, som annars hade blivit för många för att säker vård skulle kunna erbjudas, har regionala myndigheter arbetat med förbättringar på alla sjukhus i regionen. Som en del av detta arbete expanderade Muhimbili–Karolinska Anaesthesia and Intensive Care Collaboration under 2012 till alla sjukhus i Dar es Salaam.
Sedan 2015 har aktiviteterna i Dar es Salaam fått stöd av Kavli Fond i och med det tvååriga projektet »Life Support for Mothers and Babies in Dar«.
För att förbättra anestesi och intensivvård i Tanzania har samarbetet behövt agera på nationell nivå. För att möjliggöra detta bildades Life Support Foundation i Sverige. En internationell databas över insatser inom anestesi och intensivvård i Tanzania har skapats. Vi har förespråkat specialisering inom anestesi och intensivvård för hälsoministeriet i Tanzania, som har givit sitt formella stöd för våra aktiviteter. Gemensamma forskningsprojekt har genomförts i samarbete med Muhimbili University of Health and Allied Sciences.
I och med hösten 2014 har 13 läkare registrerats för specialistutbildning inom anestesi och intensivvård på Muhimbili National Hospital, vilket är en markant ökning jämfört med tidigare (Tabell 1). En av dessa läkare är sponsrad av Life Support Foundation.
Den tidigare inaktiva anestesiologföreningen i Tanzania, Society of Anaesthesiologists of Tanzania, återupplivades av Mpoki Ulisubisya med stöd från Life Support Foundation. Föreningen har en nybildad kommitté och hade sina första nationella forskningskonferenser under 2014 och 2015.
Har i dag etablerad plats i Tanzanias sjukvårdssystem
En styrka med samarbetsprojektet är att det initierades av parten i låginkomstlandet. Projektet är i dag en naturlig del av anestesi- och intensivvårdsklinikerna på både Muhimbili National Hospital och Karolinska unversitetssjukhuset. Muhimbili–Karolinska Anaesthesia and Intensive Care Collaboration har alltid försökt upprätthålla ett långsiktigt och hållbart samarbete, vilket är nödvändigt när man arbetar på systemnivå.
Vår expansion från ett enskilt sjukhus till att finnas på både regional och riksomfattande nivå, kombinerat med erhållet stöd från politiska beslutsfattare, har resulterat i att Muhimbili–Karolinska Anaesthesia and Intensive Care Collaboration i dag har en etablerad plats inom Tanzanias sjukvårdssystem.
Utmaningar på vägen
Det har funnits utmaningar på vägen. Varaktig finansiering har varit svår att säkerställa. Projekt och aktiviteter har sökt kapital på enskild basis, och personal som engagerat sig i Muhimbili–Karolinska Anaesthesia and Intensive Care Collaboration har arbetat ideellt. Kommunikationen mellan Sverige och Tanzania har inte alltid fungerat optimalt. Det bästa sättet har hittills varit via telefon, men det är ett dyrt alternativ. Vi önskar längre personalutbyten mellan Tanzania och Sverige, men detta har varit svårt av logistiska och finansiella skäl.
Dessutom har det varit hög omsättning av personal på anestesi- och intensivvårdskliniken på Muhimbili National Hospital, vilket har påverkat kontinuiteten negativt.
Samarbetet har resulterat i framgångsrika aktiviteter
Samarbetet har resulterat i många framgångsrika aktiviteter (Tabell 1). Vi har förbättrat akut behandling av försämrade fysiologiska parametrar på IVA på Muhimbili National Hospital och sänkt dödligheten bland patienter i chock [26]. Kunskapsnivåer bland kursdeltagare har ökat med 30 procent (Tabell 1). Sjukvårdspersonal från både Sverige och Tanzania har fått ökad förståelse för global hälsa, sjukvård med olika resurser, internationella samarbeten och andra kulturer.
Vi har ökat anestesins och intensivvårdens anseende i Tanzania genom att återuppliva Society of Anaesthesiologists of Tanzania och medverkat till en markant ökning av antalet läkare som väljer anestesi och intensivvård som specialisering. Det finns även många anekdotiska exempel som vittnar om förbättrad anestesi och intensivvård (Fakta 1 och 2).
Vi vill att förbättringarna ska bli beständiga«
Vi vill att förbättringarna ska bli beständiga och fortsätta vara en del av sjukvårdssystemet i Tanzania. Samarbetet kommer att utvidgas till att inkludera fler sjukhus i både Tanzania och Sverige. Vi kommer att fortsätta att stötta Society of Anaesthesiologists of Tanzania och uppmuntra hälsoministeriet i Tanzania att sätta anestesi och intensivvård på agendan, införa nationella riktlinjer, uppmärksamma personal inom anestesi och intensivvård i högre grad och öka antalet nyexaminerade läkare som väljer anestesi och intensivvård som specialisering.
De flesta anestesier kommer att fortsätta att genomföras av »clinical officers« och narkossjuksköterskor, men vi menar att det behövs fler specialister för att kunna säkerställa anestesikvaliteten genom undervisning, handledning och utveckling av specialiteten. Vi har en målsättning att utöka vår forskning och genomföra implementationsforskning kring optimala metoder för att organisera och genomföra anestesi och intensivvård i resursfattiga regioner.
Vi vill även utöka vårt samarbete till andra specialiteter, vilket redan har påbörjats inom obstetrik och pediatrik.
Läs hela artikeln, inklusive referenser, i Läkartidningen
___________________
Mpoki Ulisubisya, överläkare, ordförande, Society of Anaesthesiologists of Tanzania; tidigare avdelningschef, anestesi- och intensivvårdskliniken, Muhimbili National Hospital, Dar es Salaam, Tanzania
Erik Dahlén, läkarstudent, Karolinska institutet, Stockholm
Henrik Jörnvall, med dr, överläkare, medicinskt ledningsansvarig, sektionen för obstetrisk anestesi, ANOPIVA-kliniken
Lars Irestedt, docent, sektionen för anestesi och intensivvård, institutionen för fysiologi och farmakologi; tidigare verksamhetschef, ANOPIVA-kliniken
Tim Baker, med dr, specialistläkare, ANOPIVA-kliniken; forskare, Global Health: Health Systems and Policy, institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska institutet, Stockholm; de tre sistnämnda Karolinska universitetssjukhuset, Solna samt affilierade forskare, Life Support Foundation, Stockholm
